GUZ Z KOMÓREK TUCZNYCH PSÓW



--------------------------------------------------

Guzy z komórek tucznych (mastocytoma) są jednymi z najczęstszych nowotworów skóry psów stanowiąc 16-21% tych rozrostów. Pierwotne lokalizacje poza skórą (najczęściej spojówki, tkanka łączna, przewód pokarmowy) są dość rzadkie. Najczęściej występują u zwierząt dorosłych (średnio dziewięcioletnich), choć stwierdzano je u zwierząt w wieku od 3 tygodni do 19 lat. Nie wykazują predylekcji płciowej. Rasami, u których najczęściej odnotowywano guzy z komórek tucznych były boksery, mopsy, boston teriery, labrador i golden retrievery, beagle, bulteriery, choć występować mogą u wszystkich ras i mieszańców. Interesującym jest, że zmiany nowotworowe występujące u bokserów, mopsów i prawdopodobnie golden retrieverów charakteryzują się mniejszą agresywnością kliniczną i lepszym rokowaniem, podczas gdy zmiany występujące u psów rasy shar-pei, szczególnie młodych, na ogół przebiegają bardzo agresywnie .  



SKÓRA 



Guzy z komórek tucznych skóry psów mogą zachowywać się klinicznie w bardzo różny sposób. Są to niekiedy dobrze odgraniczone, owalne, lekko wyniesione deformacje utrzymujące się miesiącami lub nawet latami bez progresji. Niekiedy takie deformacje z nieznanych przyczyn zaczynają wzrastać gwałtownie dając przerzuty. Czasami też guzy z komórek tucznych od samego początku rozwijają się agresywnie klinicznie.  



Guzy o niskiej złośliwości histologicznej na ogół mają wygląd owalnych, często lekko zaczerwienionych wyniosłości średnicy do kilku centymetrów, stosunkowo dobrze odgraniczonych od otaczających tkanek. Często z wywiadu wynika informacja o długim, kilkumiesięcznym utrzymywaniu się deformacji.



Z kolei guzy o niskim stopniu zróżnicowania przyjmują postać rozlanych nacieków, bez wyraźnych granic, zaczerwienionych swędzących, często owrzodziałych, często zajmujących regionalne węzły chłonne.   



Cechą charakterystyczną, która w pewnym stopniu pozwala klinicznie odróżnić guzy z komórek tucznych od innych zmian nowotworowych, jest objaw Darierr’a. Ponieważ nawet mechaniczna manipulacja może powodować degranulację ziarnistości komórek tucznych, to obserwuje się często zmianę wielkości guza w ciągu dnia, spowodowaną chociażby lizaniem czy drapaniem przez psa, bądź niedelikatnych omacywaniem guza. 

Na ogół obserwowane są pojedyncze guzy skóry. U 11-14% pacjentów występują mnogie deformacje, rzadziej zmiany są mnogie.  



W przypadkach masywnej degranulacji ziarnistości w wyniku ogólnoustrojowego działania histaminy i wzmożenia produkcji soku żołądkowego może dochodzić do owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, co klinicznie skutkuje bolesnością z terenu jamy brzusznej, wymiotami, niekiedy z krwią, smolistymi stolcami, niedokrwistością, zmniejszeniem apetytu. 



Z kolei heparyna z ziarnistości komórek tucznych może powodować lokalne obniżenie krzepliwości, szczególnie widoczne podczas zabiegu chirurgicznego lub wykonywania biopsji cienkoigłowej zmiany. Nie pociąga to za sobą zazwyczaj ogólnoustrojowych zaburzeń krzepliwości. 



POSTAĆ TRZEWNA 



Stosunkowo rzadko spotyka się pierwotne guzy z komórek tucznych poza skórą. Autor spotkał się z mastocytomami jelita cienkiego i żołądka u rottweilerów i dogów de Bordeaux. Lokalizacja guza w ścianie przewodu pokarmowego skutkuje bolesnością z terenu jamy brzusznej, wymiotami, niekiedy z krwią, smolistymi stolcami, biegunką i często perforacją przewodu pokarmowego z dalszymi tego następstwami. Na ogół choroba przebiega szybko z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych jamy brzusznej. 



ROZPOZNAWANIE I OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO 



Na podstawie objawów klinicznych często powzięte może być podejrzenie co do guza z komórek tucznych. Ponieważ „mastocytoma może wyglądać jak każdy inny guz” każdą zmianę guzowatą należy traktować z dużą ostrożnością. Wykonanie biopsji cienkoigłowej umożliwia uzyskanie materiału w zdecydowanej większości przypadków pozwalającego na postawienie rozpoznania. Technika biopsji powinna być bardzo delikatna, jak najmniej traumatyczna, ponieważ możliwe jest spowodowanie rozprzestrzeniania się komórek guza w wyniku traumatycznej biopsji. Na podstawie obrazu cytopatologicznego nie należy ostatecznie określać stopnia złośliwości histologicznej nowotworu, choć w pewnym stopniu można go podejrzewać.  



Generalnie postępowanie lecznicze dla guzów komórek tucznych powinno obejmować zabieg operacyjny. Przed zaplanowaniem go należy określić stopień zaawansowania klinicznego nowotworu uwzględniając: 




Na podstawie informacji uzyskanych z badań dodatkowych określa się zasięg choroby nowotworowej w organizmie, co warunkuje dalsze postępowanie lecznicze. 

Po usunięciu chirurgicznym zmiany nowotworowej konieczne jest badanie histopatologiczne usuniętej tkanki celem uzyskania informacji przede wszystkim co do stopnia złośliwości histologicznej nowotworu oraz oceny marginesu chirurgicznego. Informacje te mają kluczowe znaczenie dla rokowania i sposobu leczenia po zabiegu chirurgicznym.  


CZYNNIKI ROKOWNICZE



Najważniejszym czynnikiem pozwalającym przewidzieć zachowanie kliniczne guza z komórek tucznych jest stopień złośliwości histologicznej oceniany na podstawie morfologii komórek nowotworowych oraz naciekania tkanek przylegających. Dla pełnej oceny tych cech wymagane jest badanie histopatologiczne usuniętego guza. Należy podkreślić, że ocena stopnia złośliwości histologicznej jest subiektywną i pociąga za sobą wiele niezgodności wśród patologów. Wyróżnia się 3 stopnie złośliwości histologicznej wg Patnaik'a: I stopień (z komórek dobrze zróżnicowanych; G1), II stopień (z komórek o pośrednim zróżnicowaniu; G2), III stopień (z komórek słabo zróżnicowanych; G3). Drugim systemem oceny złośliwości histologicznej jest system wg Kiupel'a. Dzieli on guzy z komórek tucznych na niskiego stopnia złośliwości (low-grade) i wysokiego stopnia złośliwości histologicznej (high grade).  

Generalnie przyjmuje się, że czysty (kompletny) margines chirurgiczny wiąże się z lepszym rokowaniem dla guzów z komórek tucznych. 

Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby czy obecność guzków satelitarnych w każdym przypadku powinno pociągać za sobą wykonanie badania cytologicznego celem potwierdzenia rozsiewu procesu. Wiąże się na ogół z gorszym rokowaniem. 

Guzy nierosnące i nie zmieniające swojego wyglądu od długiego okresu czasu (miesięcy czy nawet lat) zazwyczaj wiążą się z lepszym rokowaniem, niż zmiany szybko powiększające się, powodujące silny obrzęk i zaczerwienienie.

Występowanie objawów paranowotworowych, jak niechęć do jedzenia, wymioty, biegunki, smoliste stolce może być związane z działaniem ogólnoustrojowym zawartości ziarnistości mastocytów i wiązać się z gorszym rokowaniem. Stany te mogą też wywoływać niedokrwistość.  

Guzy z komórek tucznych bokserów (i być może innych psów krótkoczaszkowych oraz golden retrieverów) są najczęściej zbudowane z komórek dobrze lub pośrednio zróżnicowanych, co wiąże się z lepszym rokowaniem. Natomiast zmiany występujące u psów rasy shar-pei, szczególnie młodych, na ogół przebiegają bardzo agresywnie.

Lokalizacja zmian wpływa także na rokowanie. 

Dla przypadków, w których określenie rokowania i leczenia jest trudne, wykorzystać można ocenę wskażników proliferacji: AgNOR, Ki67, PCNA, mutacje genu c-kit.



Decyzja co do sposobu leczenia podejmowana jest w oparciu o obraz kliniczny oraz występowanie lub brak negatywnych czynników rokowniczych.  



LECZENIE CHIRURGICZNE 



Usuniecie chirurgiczne zmiany nowotworowej powinno mieć miejsce w każdym przypadku guza ograniczonego do skóry. W większości przypadków pozwala na wyleczenie całkowite. Zmiana guzowata po usunięciu powinna zostać zbadana celem oceny czystości marginesu chirurgicznego. Dla mastocytom G1 i G2 wycięcie z granicznym marginesem chirurgicznym i następnie uzupełniająca radioterapia pozwalają na uzyskanie długiego czasu przeżycia.



Postępowanie chirurgiczne dla guzów z komórek tucznych z przerzutami odległymi lub dla guzów z komórek słabo zróżnicowanych (G3) ma znaczenie jedynie paliatywne i może być połączone z lub zastąpione radioterapią dla uzyskania miejscowej kontroli choroby. Dla takich przypadków wymagana jest z chemioterapia celem uzyskania kontroli choroby przerzutowej.  



Decyzja o leczeniu uzupełniającym guza z komórek tucznych podejmowana jest na podstawie oceny marginesu chirurgicznego oraz czynników rokowniczych, tj. stopnia złośliwości histologicznej (w skali 3-stopniowej lub 2-stopniowej) oraz rzadziej na podstawie wskaźników proliferacji. 



RADIOTERAPIA 



Radioterapia ma zastosowanie głównie jako leczenie uzupełniające po zabiegach niecałkowitego usunięcia guza z komórek tucznych w miejscach, w których nie można wykonać szerszego wycięcia, tj. przede wszystkim na głowie i kończynach. Umożliwia miejscową kontrolę guza z komórek tucznych G1, G2 i G3, dając długie okresy przeżycia dla mastocytomy G1 i G2. Pacjenci wysyłani są przez nas do ośrodków radioterapii za granicą, ponieważ nie ma w Polsce sprzętu do radioterapii. Mamy bezpośredni/osobisty kontakt ze wszystkimi w zasadzie osobami prowadzącymi ośrodki radioterapii w Europie. 



CHEMIOTERAPIA 



Niewątpliwie ta metoda leczenia guzów z komórek tucznych stanowi tylko uzupełnienie postępowania chirurgicznego i radioterapii. Lekami wykorzystywanymi w tych przypadkach są przede wszystkim winkrystyna (Vincristin), lomustyna (Lomustine, Ceenu), rzdziej inne. Wszystkie te leki dostępne sa cały czas dla pacjentów leczonych przez nas. Nie wydajemy ich właścicielom psów, których nie możemy zbadać i sprawować kontroli nad ich leczeniem. Dedykowana jest:




LECZENIE CELOWANE/UKIERUNKOWANE MOLEKULARNIE  


Wykorzystywane są dwa preparaty blokujące receptory na powierzchni komórek nowotworowych: Masivet (masitinib) i Palladia (toceranib). Oba preparaty dostępne są cały czas dla pacjentów przez nas leczonych. Nie wydajemy ich właścicielom pacjentów, których nie możemy zbadać i sprawować kontroli nad stosowaniem tych leków. 



LECZENIE WSPOMAGAJĄCE



W zasadzie wszystkie przypadki z dużymi i agresywnymi klinicznie guzami z komórek tucznych wymagają stosowania preparatów zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego



Bezpośrednio przed zabiegiem usunięcia chirurgicznego dużego guza z komórek tucznych można podać glikokortykosteroid celem zmniejszenia ryzyka degranulacji komórek tucznych i pojawienia się efektów miejscowych (obrzęk) i ogólnych (spadek ciśnienia krwi, skurcz oskrzeli). Uwolnienie ziarnistości mastocytów może być wynikiem mechanicznego drażnienia guza w trakcie procedury chirurgicznej. 



RACJONALNE ZALECENIA 



Większość guzów z komórek tucznych udaje się wyleczyć dzięki postępowaniu chirurgicznemu. Leczenia uzupełniającego  potrzebują niektóre tylko przypadki kliniczne. Dla takich przypadków stosowana powinna być radioterapia, o ile przyniesie korzyść i jest dostępna, następnie chemioterapia onkologiczna i/lub blokery kinaz tyrozynowych (terapia celowana).



Autor: dr n. wet. Dariusz Jagielski